Приложение № 2
к Административному регламенту по исполнению государственной услуги по государственной регистрации впервые внедряемых в производство и ранее не использовавшихся химических, биологических веществ и изготовляемых на их основе препаратов, потенциально опасных для человека (кроме лекарственных средств); отдельных видов продукции, представляющих потенциальную опасность для человека (кроме лекарственных средств); отдельных видов продукции, в том числе пищевых продуктов, впервые ввозимых на таможенную территорию Таможенного союза
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о проведении государственной регистрации
продукции, веществ, препаратов
В Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека/Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от:

(наименование и юридический адрес производителя (изготовителя),

наименование и юридический адрес заявителя)
ИНН  

ОГРН  

Банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты:

Прошу провести государственную регистрацию:

(наименование продукции с указанием товарного знака (при его наличии) и ее назначение (область применения))
К заявлению прилагаю следующие документы:

Обязуюсь выполнять условия, предусмотренные порядком проведения государственной регистрации.
Заявитель:  	
(подпись, Ф.И.О., печать)
Заполняется специалистом Роспотребнадзора:
Заявление принято “		”		20		г., зарегистрировано в журнале под №		
	
(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)