Приложение 3
к Административному регламенту
(в ред. Приказа Роспотребнадзора
от 21.06.2013 № 417)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

(полное наименование лицензиата)

(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)

(организационно-правовая форма юридического лица)

(место нахождения лицензиата)
сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности

(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, наименование объекта,
код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт  внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр
юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

(наименование должности
руководителя лицензиата)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.