Приложение
к Положению о Почетной грамоте Министерства культуры Российской Федерации
(в ред. Приказа Минкультуры России от 05.09.2016 № 2047)
Форма
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к награждению Почетной грамотой
Министерства культуры Российской Федерации
1. Фамилия  

Имя		Отчество (при наличии)		
2. Документ, удостоверяющий личность  	(вид документа)

	(серия, номер),		(кем, когда выдан)	
3. Должность, место работы  
(наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности)

4. Пол  

5. Дата рождения  

6. Место рождения  
(республика, край, область, город, район, поселок, село)

7. Образование  
(наименование образовательной организации, год окончания)
8. Какими государственными наградами награжден(а) и год награждений

9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и год награждений

10. Домашний адрес  

11. Общий стаж работы		Стаж работы в отрасли		
Стаж работы в коллективе  

12. Трудовая деятельность с указанием дат поступления и ухода, должности и названия организации
Месяц и год	Должность с указанием организации
(в соответствии с записями в трудовой книжке)	Адрес
организации	
поступления	ухода			
				
13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награде

Кандидатура  	рекомендована

общим собранием трудового коллектива, коллегией
(дата обсуждения, № протокола)

Руководитель организации
(органа)		Председатель собрания (коллегии)	
			
(подпись)		(подпись)	
			
(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		20		года	
Согласовано:
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с отраслевой принадлежностью организации (органа)		Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации	

(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)	
М.П.	М.П.
			
(подпись)		(подпись)	

“		”		20		г.	“		”		20		г.