Приложение № 5
к приказу ФНС России
от 25.07.2012 № ММВ-7-2/518@
Форма по КНД 1123304
Бланк налогового органа	
(полное наименование банка)

(ИНН, КПП, БИК)

(адрес места нахождения)

Запрос о представлении справки об остатках электронных денежных средств
В соответствии с пунктами 2 и 4 статьи 86 Налогового кодекса Российской Федерации, в связи с

(мотивировочная часть запроса)
Вам необходимо представить в отношении

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет))
ИНН													КПП										
справку об остатках электронных денежных средств
по состоянию на “		”		20		г.	

1. В отношении следующих корпоративных электронных средств платежа *		

№																					

№																					
(указываются номера всех корпоративных электронных средств платежа, по которым запрашивается справка)
2. В отношении всех корпоративных электронных средств платежа указанного лица в банке *		
Данную справку необходимо представить в течение трех рабочих дней со дня получения настоящего запроса в  
(наименование налогового органа)
	по адресу:		
		(адрес налогового органа)	

Контактный телефон должностного лица налогового органа:  

Непредставление банком справок об остатках электронных денежных средств в налоговый орган в соответствии с пунктом 2 статьи 86 Налогового кодекса Российской Федерации влечет ответственность банков, предусмотренную пунктом 6 статьи 135.2 Налогового кодекса Российской Федерации, и ответственность должностных лиц банков, предусмотренную частью 1 статьи 15.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
Руководитель (заместитель руководителя) налогового органа						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
М.П.
Запрос о представлении справки об остатках электронных денежных средств получил:

(Ф.И.О., должность представителя банка, полное наименование банка)
			
(подпись)		(дата)