Приложение № 4
к приказу ФНС России
от 25.07.2012 № ММВ-7-2/518@
Форма по КНД 1123203
Бланк налогового органа	
(полное наименование банка, оператора
по переводу денежных средств)

(ИНН, КПП, БИК)

(адрес места нахождения)

Запрос о представлении выписок по операциям на счетах
(специальных банковских счетах)
В соответствии с:
пунктами 2 и 4 статьи 86 Налогового кодекса Российской Федерации *		

частью 5 статьи 7 Федерального закона от 03.06.2009 № 103-ФЗ “О деятельности по		
приему платежей физических лиц, осуществляемой платежными агентами”*
частью 8 статьи 14 Федерального закона от 27.06.2011 № 161-ФЗ “О национальной		
платежной системе”*
в связи с  
(мотивировочная часть запроса)
Вам необходимо представить в отношении

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
(нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет))
ИНН													КПП										
выписки по операциям на счетах (специальных банковских счетах)
1. В отношении следующих счетов (специальных банковских счетов)*		

№																					

№																					
(указываются номера всех счетов, специальных банковских счетов, по которым запрашиваются выписки)
за период с		по		

2. В отношении всех счетов (специальных банковских счетов), открытых указанным лицом в банке *		

за период с		по		
Данные выписки необходимо представить в течение трех рабочих дней со дня получения настоящего запроса в  
(наименование налогового органа)
	по адресу:		
		(адрес налогового органа)	

Контактный телефон должностного лица налогового органа:  

Непредставление банком справок (выписок) по операциям и счетам в налоговый орган в соответствии с пунктом 2 статьи 86 Налогового кодекса Российской Федерации влечет ответственность банков, предусмотренную статьей 135.1 Налогового кодекса Российской Федерации, и ответственность должностных лиц банков, предусмотренную частью 1 статьи 15.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
Руководитель (заместитель руководителя) налогового органа						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
М.П.
Запрос о представлении выписок по операциям на счетах (специальных банковских счетах) получил:

(Ф.И.О., должность представителя банка (оператора по переводу денежных средств), полное наименование банка (оператора
по переводу денежных средств))
			
(подпись)		(дата)