Приложение 1
к Административному регламенту
(в ред. Приказа Роспотребнадзора
от 26.06.2013 № 433)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)

(полное наименование соискателя лицензии)

(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)

(организационно-правовая форма юридического лица)

(место нахождения соискателя лицензии)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель, наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр
юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

(платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)
Приложение:
Номер
документа	Наименование
документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

				
(наименование должности руководителя соискателя лицензии)		(личная подпись)	(расшифровка подписи)	
М.П.