Приложение № 3
к Порядку проведения экзамена и выдачи свидетельств о профессиональной подготовке консультантов по вопросам безопасности перевозки опасных грузов автомобильным транспортом (п. 14)
(в ред. Приказа Минтранса России
от 08.02.2018 № 53)
Рекомендуемый образец
В  
(указать управление Ространснадзора)
Регистрационный номер
(оформляется управлением Ространснадзора)
Дата регистрации
(оформляется управлением Ространснадзора)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне свидетельство о профессиональной подготовке консультанта по вопросам безопасности перевозок опасных грузов.
Фамилия  

(заполняется в именительном падеже печатными буквами русского и латинского алфавита)
Имя  

(заполняется в именительном падеже печатными буквами русского и латинского алфавита)
Отчество  

(заполняется в именительном падеже печатными буквами)
Дата рождения: число		месяц		год		
Место рождения:  

(заполняется в именительном падеже печатными буквами русского и латинского алфавита)
Документ, удостоверяющий личность:		№		серия		дата выдачи		
Кем выдан:  

Адрес места жительства: населенный пункт		улица		

дом		квартира		
Телефон:  

Должность  

Дата сданного экзамена	«		»		20		г.	
Настоящим заявлением даю согласие на обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон, личная подпись, электронная подпись).
«		»		20		г.		/		/	
							(подпись)		(фамилия, инициалы)