Приложение № 4
к Временному порядку выдачи бланков сертификатов соответствия, бланков приложений к сертификатам соответствия, оформленных по единой форме
УТВЕРЖДАЮ	
Руководитель		
	(наименование	

органа по сертификации)	

М.П.				
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
АКТ
ОБ УТЕРЯННЫХ БЛАНКАХ

(вид бланков)
Акт составлен комиссией в составе:
Председатель комиссии  
(должность, инициалы, фамилия)
Члены комиссии  
(должность, инициалы, фамилия)

(должность, инициалы, фамилия)

(должность, инициалы, фамилия)
назначенной  
(наименование, номер и дата документа)
№
п/п	Номер бланка	Причины, по которым бланк утерян	Лица, причастные к утере бланка	Примечание	
1	2	3	4	5	
					
Выводы и предложения комиссии:  

Председатель комиссии:
			
(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
Члены комиссии:
			
(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
			
(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.