Приложение № 40
к приказу ФССП России
от 11.07.2012 № 318

(наименование и адрес арбитражного суда)
Заявитель:  
(наименование и адрес структурного подразделения

территориального органа ФССП России,

Ф.И.О. судебного пристава-исполнителя)
Копия:
Заинтересованное лицо  

(наименование и адрес банка или иной кредитной организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о привлечении к административной ответственности

(указываются дата и место совершения действий, послуживших

основанием для составления протокола об административном

правонарушении; должность, инициалы и фамилия лица, составившего

протокол об административном правонарушении; сведения о лице,

в отношении которого составлен протокол об административном

правонарушении; нормы закона, предусматривающего административную

ответственность за действия, послужившие основанием

для составления протокола об административном правонарушении)
На основании изложенного, руководствуясь частью 3 статьи 23.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, статьей 114 Федерального закона от 02.10.2007 № 229-ФЗ “Об исполнительном производстве”, прошу привлечь  

(наименование лица, в отношении которого составлен протокол

об административном правонарушении)
к административной ответственности по части 2 статьи 17.14 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
Приложение:
1. Протокол и материалы дела об административном правонарушении на		л.	
2. Уведомление о вручении или иной документ, подтверждающий направление копии заявления и прилагаемых к нему документов лицу, в отношении которого составлен протокол

об административном правонарушении, на		л.	

3. Доверенность №		от “		”				г.		
(указывается доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия судебного пристава-исполнителя на подписание заявления)
Судебный пристав-исполнитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.