Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на ввоз на территорию Российской Федерации и вывоз за пределы территории Российской Федерации биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 02.08.2012 № 61н
Форма
Заявление о ввозе (вывозе) дополнительного количества биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения
От		20		г.	№		
Заявитель  	.
(наименование заявителя)
Прошу предоставить разрешение на ввоз (вывоз) дополнительного количества биологических материалов  
(вид ввозимого (вывозимого) биологического

материала, количество единиц каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала,
	,
вид упаковки для каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала)
полученных при проведении клинического исследования
	,
(наименование лекарственного препарата для медицинского применения)
проводимого на основании разрешения Министерства здравоохранения Российской Федерации

от		№		по протоколу клинического исследования	
лекарственного препарата для медицинского применения №  	:

(наименование протокола клинического исследования лекарственного препарата
для медицинского применения)
	.
(цели и сроки проведения клинического исследования лекарственного препарата
для медицинского применения)
Цель ввоза (вывоза) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения:
	.

Наименование государства, в котором планируется проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения:
	.

Место нахождения и полное наименование организации, в адрес которой планируется осуществлять ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения:
	.

Уполномоченный
представитель заявителя				
	(Ф.И.О.)		(подпись)