Приложение № 6
к Административному регламенту Федерального агентства воздушного транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию перевозок воздушным транспортом грузов
(п. 30)
(в ред. Приказа Минтранса России
от 31.03.2017 № 132)
Образец
Бланк
соискателя лицензии	Федеральное агентство
воздушного транспорта	

Кому		
	(должность, Ф.И.О.)	
Заявление
о переоформлении лицензии
1. Официальное полное наименование соискателя лицензии

2. Официальное сокращенное наименование соискателя лицензии

3. Организационно-правовая форма соискателя лицензии

4. Местонахождение соискателя лицензии

(адрес с указанием почтового индекса)
5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

6. Телефон		7. Факс		8. АФТН		
9. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа о внесении данных в ЕГРЮЛ  

(серия, номер, когда и кем выдан)
10. Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о присвоении ИНН

(серия, номер, когда и кем выдан)
11. Полный почтовый адрес налоговой инспекции, в которой зарегистрировано юридическое лицо

12. Сертификат эксплуатанта №  

13. Содержание заявления
Я, нижеподписавшийся,  
(должность, Ф.И.О.)
действуя на основании  
(устава, положения, утвержденного, зарегистрированного кем, когда)
Прошу переоформить лицензию на выполнение перевозок воздушным транспортом грузов в связи с  
(указывается причина переоформления)
14. Приложение: документы для получения лицензии согласно описи на		л.	
(опись прикладывается в двух экземплярах)
За предоставление недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	

«		»		20		г.