Приложение № 4
к приказу МИД России
от 10.07.2012 № 11434

(наименование дипломатического представительства
или консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер заявления			Исх. №		

“		”		20		г.	
Экз. №  	

Консульский департамент
МИД России
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
на заявление		о приеме в гражданство Российской Федерации/	
(фамилия и инициалы заявителя)
о выходе из гражданства Российской Федерации усыновленного ребенка  

	.
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
В заключении необходимо изложить:
-	сведения о заявителе (дата и место рождения), суть его просьбы;	
-	сведения о наличии и содержании обращения к Президенту Российской Федерации федерального органа государственной власти или высшего должностного лица субъекта Российской Федерации с указанием особых заслуг лица перед Российской Федерацией и обоснованием целесообразности его принятия в гражданство Российской Федерации (в случае приема в гражданство в соответствии с ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 31 мая 2002 года № 62-ФЗ “О гражданстве Российской Федерации”);	
-	сведения об усыновленном ребенке (дата и место рождения);	
-	краткие биографические сведения о заявителе, его образовании, профессии, роде занятий, семейном положении;	
-	мотивы, которые приводит заявитель в обоснование своей просьбы;	
-	характеристику заявителя, оценку его мотивов и аргументированное мнение полномочного органа по существу заявления со ссылкой на статью (часть, пункт) Федерального закона от 31 мая 2002 года № 62-ФЗ “О гражданстве Российской Федерации”, подлежащую применению по данному заявлению.	
Приложение: 
			
(должность руководителя/
лицо, исполняющее его обязанности)		(подпись, инициалы, фамилия)