Приложение № 6
к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации
Форма
В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю

Дата отправки, исходящий учетный номер письма

Заявление
о переоформлении лицензии на деятельность по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации, предоставленной индивидуальному предпринимателю
Прошу переоформить  

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
лицензию (регистрационный №		от	“		”		20		г.) на осуществление	
деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации в связи с  

 (указываются основания для переоформления лицензии, установленные статьей 18 и частью 4 статьи 22
Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”)
по следующим видам работ:  

(указываются виды работ и услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности
по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171, которые намерен
осуществлять индивидуальный предприниматель)
Адрес места жительства:  

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес для переписки:  
(указываются почтовый адрес индивидуального предпринимателя, номер
телефона и адрес электронной почты (при наличии))
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)
Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (в случае изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей  

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения
изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию изменений)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения
налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Приложение:	1. Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.
3. Опись прилагаемых документов.	

(подпись, печать)		(инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)