Приложение № 10
к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации
Форма
Бланк
Федеральной службы по техническому и экспортному контролю			
		(наименование должности, инициалы и фамилия руководителя юридического лица либо инициалы и фамилия физического лица)	
			
		(адрес)	
Выписка из реестра лицензий
о лицензиате – юридическом лице
Полное наименование юридического лица		
Сокращенное наименование юридического лица		
Фирменное наименование юридического лица		
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Лицензируемый вид деятельности	деятельность по технической защите конфиденциальной информации	
Виды работ и услуг, на которые предоставлена лицензия		
Место нахождения		
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности		
Дата принятия решения о предоставлении лицензии		
Номер лицензии		
Срок действия лицензии		
Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии		
Основание приостановления действия лицензии		
Срок приостановления действия лицензии		
Основание возобновления действия лицензии		
Дата возобновления действия лицензии		
Основание аннулирования лицензии		
Дата аннулирования лицензии		
Основание прекращения действия лицензии		
Дата прекращения действия лицензии		

(наименование должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)