Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации
Форма
Бланк
юридического лица		В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю	
Заявление
о переоформлении лицензии на деятельность по технической защите
конфиденциальной информации, предоставленной юридическому лицу
Прошу переоформить  

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица)
лицензию (регистрационный №		от	“		”		20		г.) на осуществление	
деятельности по технической защите конфиденциальной информации в связи с

(указываются основания для переоформления лицензии, установленные статьей 18 и частью 4 статьи 22
Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”)
по следующим видам работ:  

(указываются виды работ и услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. № 79, которые намерено осуществлять юридическое лицо)
Адрес места нахождения:  

(указывается адрес места нахождения юридического лица)
Адрес для переписки:  
(указываются почтовый адрес юридического лица и адрес электронной
почты (при наличии))
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в единый государственный реестр юридических лиц

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридических лиц)
Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в единый государственный реестр юридических лиц (в случае изменения места нахождения, организационно-правовой формы юридического лица)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц  

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения
изменений в единый государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию изменений)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа,
осуществившего постановку на налоговый учет)
Приложение:	1. Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. № 79.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.
3. Опись прилагаемых документов.	

(наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись, печать)		(инициалы, фамилия)