Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации
Форма
В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю
Дата отправки, исходящий учетный номер письма
Заявление
о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю
Прошу предоставить  

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации по следующим видам работ:

(указываются виды работ и услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. № 79, которые намерен осуществлять индивидуальный предприниматель)
Адрес места жительства:  

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес для переписки:  
(указываются почтовый адрес индивидуального предпринимателя, номер
телефона и адрес электронной почты (при наличии))
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей  
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения
налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Приложение:	1. Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. № 79.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.
3. Опись прилагаемых документов.	

(подпись, печать)		(инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)