Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения
Образец заявления о регистрации (перерегистрации) радиоэлектронных
средств и высокочастотных устройств гражданского назначения
В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения прошу Вас зарегистрировать (перерегистрировать) нижеуказанное радиоэлектронное средство (высокочастотное устройство).
Общие сведения о заявителе
1.	Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество физического лица; имя, фамилия, гражданство иностранного гражданина и лица без гражданства)		
2.	Место нахождения юридического лица (место жительства физического лица, место регистрации иностранного гражданина, лица без гражданства)		
3.	Данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации для индивидуальных предпринимателей и физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, иностранного гражданина, лица без гражданства		
4.	Индивидуальный номер налогоплательщика (при его наличии)		
5.	Почтовый адрес		
6.	№ телефона, факс, E-mail		
Общие сведения о радиоэлектронных средствах
(высокочастотных устройствах) гражданского назначения
7.	Тип		
8.	Наименование		
9.	Заводской (серийный) номер, год выпуска		
Общие процедурные сведения
10.	Дата и номер решения ГКРЧ или разрешения на использование радиочастот		
11.	Позывной сигнал. Дата, номер свидетельства об образовании позывного сигнала, кем выдано		
12.	Заявляемый срок регистрации		
13.	Оформленное свидетельство о регистрации прошу
(нужное подчеркнуть)	заламинировать	не ламинировать	

Владелец						
	(должность (только для 
юридических лиц))		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П. (при ее наличии)