Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной таможенной службы
по предоставлению государственной услуги по ведению реестра банков, иных кредитных организаций и страховых организаций, обладающих правом выдачи банковских гарантий уплаты таможенных пошлин, налогов
ОБРАЗЕЦ
Федеральная таможенная служба
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в реестр банков, иных кредитных организаций и страховых
организаций, обладающих правом выдачи банковских гарантий уплаты
таможенных пошлин, налогов

(полное наименование заявителя)
просит рассмотреть документы и включить (повторно) его в реестр.
	обязуется выполнять требования, 

(сокращенное наименование заявителя)
предъявляемые Федеральной таможенной службой.
	просит включить в реестр следующий(ие) 

(сокращенное наименование заявителя)
свой(и) филиал(ы):
	.
(сокращенное наименование филиала(ов))
	принимает на себя полную ответственность

(сокращенное наименование заявителя)
по банковским гарантиям, выдаваемым указанным(и) филиалом(ами), вне зависимости от установленных для него (них) внутренними документами ограничений по суммам.
	подтверждает, что в целях проверки сведений

(сокращенное наименование заявителя)
о соответствии заявителя условиям включения в реестр в Банк России направлено согласие на раскрытие Федеральной таможенной службе информации о своем финансовом состоянии .
Все необходимые документы для включения в реестр прилагаются.
Дополнительная информация:
срок осуществления банковской (страховой) деятельности  		лет

лицензия на осуществление банковских операций/лицензия на осуществление страхования:
			
(регистрационный номер)		(дата выдачи)	

зарегистрированный уставный капитал:		рублей	
требование Банка России об осуществлении мер по финансовому оздоровлению кредитной

организации 	предъявлено/не предъявлено	
	(ненужное вычеркнуть)	

ИНН/КПП		/		

код ОКПО		, ОГРН		

финансовые реквизиты: к/счет		БИК		
адрес государственной регистрации:  

телефон ответственного лица		факс		
адрес электронной почты  

(наименование должности руководителя)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Главный бухгалтер					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
Дата заполнения