Приложение № 5
к Положению о проведении органами
внутренних дел Российской Федерации периодических проверок частных охранников и работников юридических лиц с особыми уставными задачами на пригодность к действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного оружия и специальных средств
(в ред. Приказа МВД России от 17.03.2015 № 342)
серия		№		
АКТ
о результатах проведения периодической проверки на пригодность
к действиям в условиях, связанных с применением оружия и специальных средств, частных охранников и работников юридических лиц с особыми уставными задачами
“		”		20		г.	г.		
В соответствии с законодательством Российской Федерации Комиссией по периодическим проверкам  
(наименование органа внутренних дел, должность,

специальное звание, фамилия, инициалы члена Комиссии, проводившего периодическую проверку)
на базе образовательной организации (либо иной организации)

	,
(указывается наименование)
на стрелковом объекте  	:
(указывается наименование объекта)
1. Проведена проверка на пригодность к действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного оружия и специальных средств:
									
(вид периодической проверки)		(наименование юридического лица
или его структурного, обособленного подразделения)		(фамилия, инициалы работника, допущенного к периодической проверке)		(результат проверки теоретических знаний: “прошел”, “не прошел”)		(результат проверки практических навыков применения оружия: “прошел”, “не прошел”)	
2. Проведена проверка на пригодность к действиям в условиях, связанных с применением специальных средств:
									
(вид периодической проверки)		(наименование юридического лица
или его структурного, обособленного подразделения)		(фамилия, инициалы работника, допущенного к периодической проверке)		(результат проверки теоретических знаний: “прошел”, “не прошел”)		(результат проверки практических навыков применения специальных средств: “прошел”, “не прошел”)	
3. Гражданин  
(фамилия, имя, отчество, наименование организации)
не прибыл для прохождения периодической проверки, отказался проходить периодическую проверку, отстранен от прохождения периодической проверки в связи с нарушением требований безопасности, установленных на стрелковом объекте (нужное подчеркнуть).
4. По результатам проведения периодической проверки гражданин:

(фамилия, имя, отчество, наименование организации)
4.1. Признан пригодным к действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного оружия и специальных средств.
Член комиссии:				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
4.2. Признан не прошедшим периодическую проверку на пригодность к действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного оружия и специальных средств, в связи с чем он подлежит повторной проверке.
Приглашение на повторную проверку получил  
(подпись работника)
Член комиссии:				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
4.3. Признан непригодным к действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного оружия и специальных средств.
Член комиссии:				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
4.4. Признан пригодным к действиям в условиях, связанных с применением специальных средств.
Член комиссии:				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
4.5. Признан не прошедшим периодическую проверку на пригодность к действиям в условиях, связанных с применением специальных средств, в связи с чем он подлежит повторной проверке.
Приглашение на повторную проверку получил  
(подпись работника)
Член комиссии:				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
4.6. Признан непригодным к действиям в условиях, связанных с применением специальных средств.
Член комиссии:				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Примечания:
1. По пункту 4 членом Комиссии подписывается одно из решений.
2. Вместе с актом проверки работнику вручается карточка опроса теоретических знаний.
3. При использовании средств вычислительной техники бланку акта автоматически присваивается индивидуальный учетный номер и указывается серия, установленная Центральной комиссией МВД России для конкретной Комиссии.