Приложение № 3
к Административному регламенту Министерства иностранных дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче дипломатическими представительствами или консульскими учреждениями Российской Федерации либо представительствами МИДа России, находящимися в пределах приграничной территории, в том числе в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации, временного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации и дающего ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию, утвержденному приказом МИД России от 28.06.2012 № 10304
(в ред. Приказа МИД России от 19.10.2015 № 19794)
Заявление о выдаче свидетельства
на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию

(наименование загранучреждения или представительства)
1. Фамилия, имя, отчество:		Место
для фотографии	
		
2. Число, месяц и год рождения:  

3. Пол:  

4. Место рождения:  
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Гражданство:  

6. Адрес регистрации по месту жительства
(пребывания) в России  
(индекс, республика, край, область, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира, телефон)
7. Адрес фактического проживания в России:  
(республика, край, область, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира, телефон)
8. Последнее место работы в России:  

(должность и место работы с указанием адреса и телефона предприятия, учреждения, организации)
9. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя за пределами территории Российской Федерации, утраченном заявителем (при их наличии), либо срок действия которого истек, либо который стал непригодным для использования или его владельцу отказано в оформлении (выдаче) паспорта в связи с наличием оснований для временного ограничения его права на выезд из Российской Федерации:
серия		номер		выдан “		”		20		года	

(указать, кем выдан)
10. Обстоятельства утраты основного документа, удостоверяющего личность заявителя за пределами территории Российской Федерации либо причины, по которым этот документ стал непригоден для использования:  

11. Сведения о детях (находящихся в стране пребывания вместе с заявителем), внесенные в утраченный основной документ, удостоверяющий личность заявителя за пределами территории Российской Федерации либо в документ, срок действия которого истек или который стал непригодным для использования:

(фамилия, имя, отчество, пол, число, месяц, год и место рождения)
12. Сведения об имеющихся у заявителя документах:  

(наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)
(оборотная сторона)
13. Сведения о месте жительства (пребывания) родственников или знакомых в России:  

(степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес и телефон)
14. Дата выезда из России: “		”		20		года	
15. Цель поездки:  
(туризм, командировка, частная)
16. Адрес места жительства в стране пребывания:  
(адрес и телефон)
17. Предполагаемая дата выезда из страны пребывания: “		”		20		года	
18. Предполагаемое место, дата пересечения российской границы и маршрут следования:

Сведения о законном представителе либо представителе:
19. Фамилия, имя, отчество:  

20. Год, число, месяц рождения:		21. Пол:		
22. Место рождения:  
(республика, край, область, населенный пункт)
23. Адрес места жительства (пребывания)  
(индекс, республика, край, область, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира, телефон)
24. Гражданство:  

25. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность законного представителя либо представителя:
серия		номер		выдан “		”		20		года	

(указать, кем выдан)
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА
В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН
Подпись заявителя, его законного представителя, либо представителя		Дата: “		”		20		года	

Дата приема документов: “		”		20		года	М.П.	
Регистрационный номер:  

Должностное лицо, принявшее заявление:				
	(должность, Ф.И.О., подпись)	
Должностное лицо, принявшее решение о выдаче свидетельства:					
	(должность, Ф.И.О., подпись и дата)	
Выдано свидетельство:
серии		номер		Дата выдачи “		”		20		года	

Действительно для въезда в Российскую Федерацию до: “		”		20		года	

Должностное лицо, выдавшее свидетельство/
уведомление об отказе в выдаче свидетельства (ненужное зачеркнуть)					
	(должность, Ф.И.О., подпись, дата)	
Лицо, получившее свидетельство/уведомление об отказе в выдаче свидетельства (ненужное зачеркнуть)				
	(Ф.И.О., подпись, дата)