Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства иностранных дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче дипломатическими представительствами или консульскими учреждениями Российской Федерации либо представительствами МИДа России, находящимися в пределах приграничной территории, в том числе в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации, временного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации и дающего ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию, утвержденному приказом МИД России от 28.06.2012 № 10304
В  

(наименование загранучреждения или представительства)
гражданина Российской Федерации

(Ф.И.О.)

(дата и место рождения, республика, край, область, населенный пункт)

(адрес места жительства (пребывания),

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
паспорт серия		номер		
выдан  

(указать, кем выдан и когда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,  
(фамилия, имя, отчество)
настоящим подтверждаю  

(подтверждается личность заявителя и наличие у него российского гражданства)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ
ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ,
В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА СОГЛАСЕН
Дата		Подпись		

Должностное лицо, принявшее заявление:					
	(должность, фамилия и инициалы, подпись, дата)