Приложение № 6
к приказу Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 03.07.2012 № 11н
(в ред. Приказов Минтруда России 
от 05.12.2018 № 767н, от 09.01.2020 № 2н)
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
	
(дата выдачи справки)
Справка №		
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
о наличии (об отсутствии) условий для назначения накопительной пенсии
1. У  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета		,	

на дату обращения в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации		:	
(дата)
1) имеются условия для назначения накопительной пенсии в части (сделать отметку(и) в соответствующем(их) квадрате(ах):
	соблюдения условий для назначения страховой пенсии по старости в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях»1 в части наличия необходимого страхового стажа и установленной величины
индивидуального пенсионного коэффициента	
		
	;
(дата, когда приобретены необходимый страховой стаж и установленная величина индивидуального пенсионного коэффициента 2)
	достижения возраста или наступления срока, определяемых в соответствии с Федеральным законом «О страховых пенсиях» по состоянию на 31 декабря 2018 года, а также соблюдения условий, дающих право на досрочное назначение страховой пенсии по старости в соответствии с Федеральным законом «О страховых пенсиях» в части наличия необходимого страхового стажа и (или) стажа на соответствующих видах работ и
установленной величины индивидуального пенсионного коэффициента 3:	
		
	,
(пункт, часть, статья Федерального закона «О страховых пенсиях», в соответствии с которым определено достижение возраста или наступление срока, дающих право на досрочное назначение страховой пенсии по старости)
	.
(дата, когда достигнут возраст или наступил срок, определяемые в соответствии с Федеральным законом «О страховых пенсиях» по состоянию на 31 декабря 2018 года)
Размер страховой пенсии по старости (в том числе с учетом фиксированной 
выплаты к страховой пенсии по старости и повышений фиксированной выплаты
к страховой пенсии), исчисленный в соответствии с Федеральным законом
«О страховых пенсиях», рассчитанный на дату назначения накопительной пенсии,

составляет		руб.		коп.4;	
2) отсутствует право на установление накопительной пенсии в связи с (сделать отметку(и) в соответствующем(их) квадрате(ах):
	отсутствием условий для назначения страховой пенсии по старости в соответствии с Федеральным законом «О страховых пенсиях» в части наличия необходимого страхового
стажа и установленной величины индивидуального пенсионного коэффициента;	

	отсутствием условий, дающих право на досрочное назначение страховой пенсии по
старости в соответствии с Федеральным законом «О страховых пенсиях»3.	
		
2. Справка выдана на основании сведений, имеющихся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, в соответствии с подпунктом «д» пункта 10 Правил единовременной выплаты средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. № 1047, для представления в негосударственный пенсионный фонд.
Руководитель
территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.