Приложение № 1
к приказу Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 03.07.2012 № 11н
(в ред. Приказа Минтруда России 
от 30.01.2017 № 96н)
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета застрахованного лица
Фамилия  

Имя		Отчество (при наличии)		
Число, месяц, год и место рождения  

Страховой номер индивидуального лицевого счета  

Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):			муж.		жен.	
Гражданство  

Документ, удостоверяющий личность: наименование  

серия, номер		дата выдачи		
орган, выдавший документ  
,

Адрес места жительства в Российской Федерации  
(почтовый адрес места жительства)

Адрес места пребывания в Российской Федерации  
(почтовый адрес места пребывания,

заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации   

(почтовый адрес места фактического проживания)
Адрес места жительства на территории другого государства  

(заполняется на русском языке и языке государства проживания)

Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации 

(почтовый адрес места жительства)

Телефон  

Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):
1)		через кредитную организацию	
путем зачисления на счет №  	,

открытый в  

	;
(указывается полное наименование кредитной организации)
2)		через организацию почтовой связи (сделать отметку в соответствующем квадрате):	

	путем вручения на дому по адресу		
			
	,
(указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка)
	путем вручения в кассе организации;	

3)		через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:
	
	:
(указать полное название организации, занимающейся доставкой пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)
	путем вручения на дому по адресу		
			
	,
(указывается адрес, по которому должна производиться доставка)
	путем вручения в кассе организации.	
Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)  (нужное подчеркнуть):

фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя  

	;

почтовый адрес представителя для направления разъяснений, решений территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации  

	;
(почтовый адрес)
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя  

	;

документ, удостоверяющий личность представителя: наименование  

серия, номер		дата выдачи		
орган, выдавший документ  	;
,
документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование  

номер		дата выдачи		
орган, выдавший документ  
,
	;

телефон законного представителя (доверенного лица), организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, или лица, ее представляющего  

			
(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица (его представителя))