Приложение № 5
к приказу Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 03.07.2012 № 11н
Форма
Решение территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации о доплате к единовременной выплате средств пенсионных
накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого
счета застрахованного лица
	№		
(дата вынесения решения)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
в соответствии с пунктом 12 Правил единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. № 1047, принял решение о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений

(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

(выплатное дело №		) в размере		руб.	

	коп.	

Руководитель территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.