Приложение № 4
к приказу Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 03.07.2012 № 11н
Форма
Решение территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации об отказе в назначении единовременной выплаты
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета застрахованного лица
	№		
(дата вынесения решения)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
в соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. № 1047, рассмотрел заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета
	,
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

зарегистрированное		№		,	
(дата)
(выплатное дело №		) и принял решение об отказе в назначении	
единовременной выплаты средств пенсионных накоплений по следующим основаниям:

	.

При несогласии застрахованного лица с настоящим решением оно может быть обжаловано
в  
(наименование и адрес места нахождения вышестоящего

органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
и/или в суде.
Руководитель территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.