Приложение № 2
к приказу Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 03.07.2012 № 11н
Форма
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной
выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица 

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление  	,
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, и документы, представленные с заявлением:
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены
застрахованному лицу
(его представителю)	
		дата
возврата	подпись застрахованного лица (его представителя)	

				
				
зарегистрировал:
Дата приема заявления	Регистрационный номер заявления	Работник территориального органа Пенсионного
фонда Российской Федерации, осуществивший
регистрацию заявления	
		должность	подпись	расшифровка
подписи (фамилия и инициалы)	
					
Документы, которые необходимо представить дополнительно:
№ п/п	Наименование документа	

		

Если указанные документы будут представлены не позднее  	, днем
(дата)
обращения за единовременной выплатой считается дата приема заявления, а при направлении заявления по почте – дата, указанная на почтовом штемпеле организации федеральной почтовой связи по месту отправления.
Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации	
должность	подпись	расшифровка подписи	
			
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, мною получена.
			
(дата получения расписки-уведомления)		(подпись застрахованного лица (его представителя))	
Мною получено разъяснение о том, какие документы необходимо представить дополнительно и в какой срок.
			
(дата получения разъяснения)		(подпись застрахованного лица (его представителя))	
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, направлена обратившемуся лицу :
Дата направления расписки-уведомления	Способ направления расписки-уведомления	Работник территориального органа Пенсионного
фонда Российской Федерации, направивший
расписку-уведомление	
		должность	подпись	расшифровка
подписи (фамилия и инициалы)	
					
Отметка о получении дополнительно представленных документов к заявлению

(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
Регистрационный номер заявления		Дата приема заявления		

Страховой номер индивидуального лицевого счета		
Дополнительно представлены документы:
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены
застрахованному лицу
(его представителю)	
		дата
возврата	подпись
застрахованного лица (его представителя)	

				

				
Последний из документов представлен  
(дата)
Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, принявший документы	
должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия и инициалы)	
			
О приеме дополнительно представленных документов уведомлен(а):
			
(дата получения уведомления)		(подпись застрахованного лица (его представителя))	
О получении дополнительно представленных документов  обратившееся лицо уведомлено:
Дата направления уведомления	Способ направления уведомления	Работник территориального органа Пенсионного
фонда Российской Федерации, направивший
 уведомление	
		должность	подпись	расшифровка
подписи (фамилия и инициалы)