Приложение № 5
к Административному регламенту исполнения Министерством внутренних дел Российской Федерации государственной функции по контролю за частной 
детективной (сыскной) и охранной деятельностью в Российской Федерации
(в ред. Приказов МВД России от 02.04.2013 № 183, от 23.09.2015 № 927)

(наименование органа государственного контроля)
		“		”		20		г.	
(место составления акта)		(дата составления акта)	

(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
№		
По адресу/адресам:  
(место проведения проверки)
На основании:  

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена  	проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) 
индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
“		”		20		г. с		час.		мин. до		час.		мин. Продолжительность		

“		”		20		г. с		час.		мин. до		час.		мин. Продолжительность		
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных 
подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального 
предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки:  
(рабочих дней/часов)
Акт составлен:  

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку:  

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)
При проведении проверки присутствовали:  

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):  

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений нормативных правовых актов):  

выявлены факты невыполнения письменных предупреждений и предписаний органов государственного контроля (с указанием реквизитов выданных предупреждений и предписаний):

нарушений не выявлено  

Запись в Журнал учета проверок юридического лица (индивидуального предпринимателя), проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
			
(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)	
Журнал учета проверок юридического лица (индивидуального предпринимателя), проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
			
(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)	
Прилагаемые к акту документы:  

Подписи лиц, проводивших проверку:  

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, 
его уполномоченного представителя)
“		”		20		г.		
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:  
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)