Приложение 2. Заявка

________________________________________

(наименование структурного подразделения

________________________________________

департамента ФСКН России)

ЗАЯВКА <*>

Прошу _________________________________________________________________

(указывается соответственно: выдать разрешение; переоформить

разрешение дата, N; выдать дубликат разрешения дата, N)

ФСКН России на _____________________________________ наркотических средств,

(ввоз/вывоз)

психотропных веществ и их прекурсоров.

┌────┬──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐

│ 1.│Цель _________________________________________│ │

│ │ (ввоза/вывоза) наркотического средства/ │ │

│ │ психотропного вещества/прекурсора) │ │

│ │в соответствии с международными договорами│ │

│ │либо иное обоснование необходимости их ввоза│ │

│ │(вывоза) │ │

├────┼──────────┬───────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ 2.│Страна │из которой будет осуществляться│ │

│ │ │вывоз в Российскую Федерацию │ │

│ │ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │в которую будет осуществляться│ │

│ │ │ввоз из Российской Федерации │ │

├────┼──────────┴───────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ 3.│Наименование, место нахождения│ │

│ │государственного органа, осуществляющего ввоз│ │

│ │(вывоз) наркотических средств, психотропных│ │

│ │веществ и их прекурсоров │ │

│ │(рекомендуется в том числе указывать почтовый│ │

│ │индекс, контактный телефон, номер факса, адрес│ │

│ │электронной почты) │ │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ 4.│Наименование и место нахождения компетентного│ │

│ │органа иностранного государства - получателя│ │

│ │(отправителя) наркотических средств,│ │

│ │психотропных веществ и их прекурсоров │ │

│ │(рекомендуется в том числе указывать почтовый│ │

│ │индекс, контактный телефон, номер факса) │ │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ 5.│Лекарственная форма _________________________,│ │

│ │ (наркотического средства/ │ │

│ │ психотропного вещества/ │ │

│ │ прекурсора) │ │

│ │если оно является лекарственным средством │ │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ 6.│Количество ___________________________________│ │

│ │ (наркотического средства/ │ │

│ │ психотропного вещества/прекурсора)│ │

│ │и его обоснование │ │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ 7.│Вид транспорта, который предполагается│ │

│ │использовать для ____________________ │ │

│ │ (ввоза/вывоза) │ │

│ │ │ │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ 8.│Предполагаемое место и период времени│ (указать таможню/ │

│ │пересечения через таможенную границу│ таможенный пост) │

│ │Российской Федерации │ │

│ │______________________________________________│ │

│ │ (наркотического средства/психотропного │ │

│ │ вещества/прекурсора) │ │

└────┴──────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘

Разрешение прошу ______________________________________________________

(направить по почте (почтовый индекс и адрес);

___________________________________________________________________________

вручить моему представителю)

________________________ _________ ____________________

(должность руководителя (подпись) (фамилия и инициалы)

государственного органа)

М.П.

"__" _________________ 20__ г.