Приложение 2
к приказу ФСКН России (пункт 18)
от 31.05.2012 № 209

(наименование структурного подразделения

департамента ФСКН России)
ЗАЯВКА *
Прошу  
(указывается соответственно: выдать разрешение; переоформить разрешение, дата, №;
выдать дубликат разрешения, дата, №)
ФСКН России на  	наркотических средств, психотропных веществ
(ввоз/вывоз)
и их прекурсоров.
1	Цель				
		(ввоза/вывоза) наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора)			
	в соответствии с международными договорами либо иное обоснование необходимости их ввоза (вывоза)		
2	Страна	из которой будет осуществляться вывоз в Российскую Федерацию		
		в которую будет осуществляться ввоз из Российской Федерации		
3	Наименование, место нахождения государственного органа, осуществляющего ввоз (вывоз) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров
(рекомендуется в том числе указывать почтовый индекс, контактный телефон, номер факса, адрес электронной почты)		
4	Наименование и место нахождения компетентного органа иностранного государства – получателя (отправителя) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров
(рекомендуется в том числе указывать почтовый индекс, контактный телефон, номер факса)		
5	Лекарственная форма		,		
		(наркотического средства/
психотропного вещества/прекурсора)			
	если оно является лекарственным средством		
6	Количество				
		(наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора)			
	и его обоснование		
7	Вид транспорта, который предполагается использовать
		
	для				
	(ввоза/вывоза)			
8	Предполагаемое место и период времени пересечения через таможенную границу Российской Федерации		
				(указать таможню/таможенный пост)	
		(наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора)			

Разрешение прошу  
(направить по почте (почтовый индекс и адрес);

вручить моему представителю)
					
(должность руководителя государственного органа)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.