Приложение 5
к письму Банка России
от 24 июля 2012 г. № 108-Т
“О формах сводного поручения, заявлений,
запроса на бумажном носителе”
Наименование клиента Банка России		
БИК (при наличии) клиента Банка России		
Номер банковского (корреспондентского) счета (субсчета) клиента Банка России		
Наименование подразделения Банка России		
БИК подразделения Банка России		
ЗАПРОС ОБ ОТЗЫВЕ РАСПОРЯЖЕНИЯ
от “		”				г.	

№ п/п	Сводное поручение	Распоряжение	Запрос клиента
кредитной организации
(ее филиала)	
	Номер	Дата	Номер	Дата	Сумма	Наименование плательщика	Номер счета плательщика	Дата представления распоряжения в подразделение
Банка России	Номер	Дата	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

											

											

(подпись)

(подпись)
М.П.		
	(отметки банка)