Приложение 3
к письму Банка России
от 24 июля 2012 г. № 108-Т
“О формах сводного поручения, заявлений,
запроса на бумажном носителе”
Наименование клиента Банка России		
БИК (при наличии) клиента Банка России		
Номер банковского (корреспондентского) счета (субсчета) клиента Банка России		
Наименование подразделения Банка России		
БИК подразделения Банка России		

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАРАНЕЕ ДАННОМ АКЦЕПТЕ №		

“		”				г.	

Срок действия заранее данного акцепта: с “		”				г. до “		”				г.	

Наименование получателя средств		
Номер счета получателя средств		
Наименование банка получателя средств		
Номер счета банка получателя средств		
БИК банка получателя средств		
Сумма акцепта		
Сумма акцепта прописью		

Сведения об основном договоре и обязательстве клиента Банка России		

(подпись)

(подпись)
М.П.		
	(отметки банка)