Приложение № 6
к приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 08.06.2012 № П/238
(в ред. Приказа Росреестра
от 16.11.2015 № П/591)
Руководителю  
(указывается полное наименование

территориального органа Росреестра)
Заявление о переоформлении лицензии
(для юридического лица)
Прошу переоформить  
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, и организационно-правовая форма лицензиата – юридического лица либо его правопреемника)
лицензию  
(указываются номер лицензии и ее  дата)
на осуществление  
(указывается лицензируемый вид деятельности)
в связи с  
(указывается основание для переоформления лицензии в соответствии со статьями 18 и 22
Федерального закона “О лицензировании отдельных видов деятельности”)

(указываются новые: или наименование, или организационно-правовая форма, или адрес места нахождения, или адреса
мест осуществления деятельности юридического лица либо его правопреемника, или перечень выполняемых работ)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц  
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

наименование органа, выдавшего документ)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц  
(указываются наименование, серия и номер,

дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц,

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица, и адрес места нахождения)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

наименование налогового органа, выдавшего документ)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

(указываются наименование, номер и дата документа)
Реквизиты документа(-ов), подтверждающего(-их) наличие у юридического лица принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий и (или) помещений для осуществления заявленных работ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

(наименование, номер, дата документа и наименование органа (организации), выдавшего документ)
Соответствующие документы, указанные в статье 18 Федерального закона “О лицензировании отдельных

видов деятельности”, а также их опись на		листах в 2 экземплярах прилагаются.	
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте:

(указывается адрес электронной почты)
Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть):
в форме документа на бумажном носителе:
в лицензирующем органе  
(указывается краткое наименование лицензирующего органа)
почтовым отправлением по адресу:  
(указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу:  
(указывается адрес электронной почты)
Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

(наименование должности руководителя
					
юридического лица либо его правопреемника)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.