Приложение № 2
к приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 08.06.2012 № П/238
(в ред. Приказа Росреестра
от 16.11.2015 № П/591)
Руководителю  
(указывается полное наименование

территориального органа Росреестра)
Заявление о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Прошу предоставить  
(указывается фамилия, имя и (если имеется) отчество 

индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
лицензию на осуществление геодезических и картографических работ федерального назначения.
Место жительства  
(указывается адрес места жительства, номер телефона, адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)
и места осуществления работ  
(указываются адреса мест осуществления геодезических и картографических работ)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего 

факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

наименование налогового органа, выдавшего документ)
В соответствии с приложением к Положению о лицензировании геодезических и картографических работ федерального назначения, результаты которых имеют общегосударственное, межотраслевое значение (за исключением указанных видов деятельности, осуществляемых в ходе инженерных изысканий, выполняемых для подготовки проектной документации, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства) (далее – Положение о лицензировании), утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2011 № 1016, заявляются следующие геодезические и картографические работы федерального назначения:
1.  

2.  

3.  

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

(указываются наименование, номер и дата документа)
Реквизиты документа(-ов), подтверждающего(-их) наличие у индивидуального предпринимателя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий и (или) помещений для осуществления заявленных работ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

(наименование, номер, дата документа и наименование органа (организации), выдавшего документ)
Соответствующие документы, указанные в пункте 6 Положения о лицензировании, а также их опись

на		листах в 2 экземплярах прилагаются.	
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте:

(указывается адрес электронной почты)
Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть):
в форме документа на бумажном носителе:
в лицензирующем органе  
(указывается краткое наименование лицензирующего органа)
почтовым отправлением по адресу:  
(указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу:  
(указывается адрес электронной почты)
Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю
Индивидуальный предприниматель				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	

“		”		20		г.	М.П.	

исх. №