Приложение № 16
к приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 08.06.2012 № П/238
(в ред. Приказа Росреестра
от 16.11.2015 № П/591)
Руководителю  
(указывается полное наименование

территориального органа Росреестра)
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Прошу предоставить  
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
дубликат лицензии  
(указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их) дата)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

(указываются наименование, номер и дата документа)
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте:

(указывается адрес электронной почты)
Способ получения дубликата лицензии (нужное подчеркнуть):
в форме документа на бумажном носителе:
в лицензирующем органе  
(указывается краткое наименование лицензирующего органа)
почтовым отправлением по адресу:  
(указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу:  
(указывается адрес электронной почты)
Приложение: испорченный бланк лицензии (предоставляется в случае его порчи)
Индивидуальный предприниматель				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	

“		”		20		г.	М.П.	

исх. №		

тел.