Приложение № 1
к приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 08.06.2012 № П/238
(в ред. Приказа Росреестра
от 16.11.2015 № П/591)
Руководителю  
(указывается полное наименование

территориального органа Росреестра)
Заявление о предоставлении лицензии
(для юридического лица)
Прошу предоставить  
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица)
лицензию на осуществление геодезических и картографических работ федерального назначения.
Место нахождения  
(указывается адрес места нахождения, номер телефона, адрес электронной почты юридического лица)
и места осуществления работ  
(указываются адреса мест осуществления геодезических и картографических работ)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц  
(указываются наименование, серия и номер,

дата выдачи  документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр 

юридических лиц, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

наименование налогового органа, выдавшего документ)
В соответствии с приложением к Положению о лицензировании геодезических и картографических работ федерального назначения, результаты которых имеют общегосударственное, межотраслевое значение (за исключением указанных видов деятельности, осуществляемых в ходе инженерных изысканий, выполняемых для подготовки проектной документации, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства) (далее – Положение о лицензировании), утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2011 № 1016, заявляются следующие геодезические и картографические работы федерального назначения:
1.  

2.  

3.  

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

(указываются наименование, номер и дата документа)
Реквизиты документа(-ов), подтверждающего(-их) наличие у юридического лица принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий и (или) помещений для осуществления заявленных работ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

(наименование, номер, дата документа и наименование органа (организации), выдавшего документ)
Соответствующие документы, указанные в пункте 6 Положения о лицензировании, а также их опись

на		листах в 2 экземплярах прилагаются.	
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте:

(указывается адрес электронной почты)
Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть):
в форме документа на бумажном носителе:
в лицензирующем органе  
(указывается краткое наименование лицензирующего органа)
почтовым отправлением по адресу:  
(указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу:  
(указывается адрес электронной почты)
Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

(наименование должности руководителя
					
юридического лица – соискателя лицензии)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.