Приложение № 17
к приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 08.06.2012 № П/238
Руководителю  
(указывается полное наименование

территориального органа Росреестра)
Заявление
о предоставлении копии лицензии
(для юридического лица)
Прошу предоставить  
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения юридического лица – лицензиата)
заверенную(ые) копию(и) лицензии  
(указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их) дата)
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте:

(указывается адрес электронной почты)
Способ получения копии лицензии (нужное подчеркнуть):
в форме документа на бумажном носителе:
в лицензирующем органе  
(указывается краткое наименование лицензирующего органа)
почтовым отправлением по адресу:  
(указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу:  
(указывается адрес электронной почты)

(наименование должности руководителя
					
юридического лица – лицензиата)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	

М.П.