Приложение № 14
к приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 08.06.2012 № П/238
Выписка из реестра лицензий
Выписка из реестра лицензий на осуществление геодезических и картографических работ федерального назначения, результаты которых имеют общегосударственное, межотраслевое значение (за исключением указанных видов деятельности, осуществляемых в ходе инженерных изысканий, выполняемых для подготовки проектной документации, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов

капитального строительства), по состоянию на		
(дата)
Лицензирующий орган:  
(наименование и адрес места нахождения, Ф.И.О. руководителя)
Регистрационный номер лицензии:		

Номер бланка лицензии:		, номер бланка приложения к лицензии:		
Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии:		
Срок действия лицензии  

Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в т.ч. фирменное наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя), ИНН	Адрес места нахождения, номер телефона, Ф.И.О. руководителя юридического лица (адрес места жительства, номер телефона индивидуального предпринимателя)	Сведения о государственной регистрации (серия, номер, дата документа)
ОГРН – для юридического лица
ОГРНИП – для индивидуального предпринимателя	Организационно-правовая форма юридического лица	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию лицензиата	
1	2	3	4	5	
					
Заявленные работы, выполняемые лицензиатом при осуществлении
	:		
(наименование лицензируемого вида деятельности)		(указывается конкретный перечень работ)	
Сведения об изменениях состояния лицензии
Регистрационный номер лицензии:
Состояние лицензии (действует, приостановлена, возобновлена, аннулирована, прекратила свое действие)	Основание (указывается в случае приостановления, возобновления, аннулирования и прекращения действия лицензии)
Наименование судебного органа (для судебных решений)	номер и дата решения, номер и дата исх. документа	Дата вступления решения в действие	
1	2	3	4	
				
Примечание:

(наименование должности уполномоченного
					
лица лицензирующего органа)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.