Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий исполнения государственной функции по надзору за выполнением требований пожарной безопасности (п. 26)
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России)

(наименование органа государственного пожарного надзора и адрес места его нахождения)
Журнал
органа ГПН по учету проверок
Начат:	“		”		20		г.	

Окончен:	“		”		20		г.	

На		листах *.	

№ п/п	Адрес места нахождения объекта(ов) защиты, органа власти	Наименование правообладателя(ей) объекта защиты, органа власти, проверка которого проводится	Государственный инспектор по пожарному надзору (фамилия, инициалы), за которым закреплен объект защиты, орган власти 	№ и дата распоряжения о проведении проверки	Вид проведения проверки (плановая, внеплановая), дата начала и окончания, продолжительность (в часах и минутах) нахождения проверяющего (проверяющих) на объекте защиты, в органе власти	Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, проводившего проверку	
1	2	3	4	5	6	7	

							

№ и дата составления  соответствующего акта проверки соблюдения требований пожарной безопасности	Дата вручения (направления) соответствующего акта проверки соблюдения требований пожарной безопасности	№, дата составления предписания(й), составленного(ых) по результатам проверки	Дата вручения предписания(й)	Срок проведения внеплановой проверки, дата начала и окончания, продолжительность (в часах и минутах) нахождения проверяющего (проверяющих) на объекте защиты, в органе власти	№ контрольно-наблюдательного дела, где хранятся документы	Наименование, № других документов, составленных по результатам проверки, дата их составления	
8	9	10	11	12	13	14