Приложение 3
к Методическим рекомендациям по проведению рейдовых
мероприятий в целях выявления мест несанкционированного
размещения твердых бытовых отходов на территории
субъектов Российской Федерации
Образец
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(РОСПРИРОДНАДЗОР)

(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)
	тел./факс		
(почтовый адрес территориального органа)		(номер)	
АКТ
обследования территории (акватории)
на предмет соблюдения природоохранных требований
№		

“		”		20		г.		
	(дата составления)		(место составления)	

Обследование начато	“		”		20		г. в	“		” ч	“		” мин.	
Обследование завершено	“		”		20		г. в	“		” ч	“		” мин.	

“		”		20		г.		ч		мин. по адресу:		
(дата и время проведения обследования)	(адрес/место нахождения обследуемой территории (акватории))	

(Ф.И.О. государственного инспектора)

Обследование проведено в соответствии  

(указывается основание проведения обследования территории (акватории) – Приказ, распоряжение)
от “		”		20		г. №		

(указываются полные реквизиты основания проведения обследования территории (акватории))
Лицо(а), участвовавшие в обследовании территории (акватории):  

(Ф.И.О. проводившего(их) обследование)
Мероприятия, проводимые в ходе обследования территории (акватории): фотографирование, отбор проб и др. (указывать марку и ключевые параметры фотоаппарата и других технических средств):  

Обстоятельства, установленные в ходе обследования территории (акватории), в том числе сведения о выявленных нарушениях природоохранного законодательства:  

Приложение к акту (фототаблица, план-схема):  

Подписи лиц, участвовавших в обследовании территории (акватории)

			

	государственный инспектор	
				
(подпись, Ф.И.О.)		(дата)	
ФОТОТАБЛИЦА
Приложение к акту проверки (обследования) на предмет соблюдения
природоохранных требований №		от “		”		20		г.	

МЕСТО ДЛЯ ФОТОГРАФИИ	

Фото №		.	
Краткая характеристика, местоположение (географическая привязка),
дата съемки.

Составил
	государственный инспектор	
				
(подпись, Ф.И.О.)		(дата)	
ПЛАН-СХЕМА
Приложение к акту проверки (обследования) на предмет соблюдения
природоохранных требований №		от “		”		20		г.	

ПЛАН-СХЕМА	
	Условные
обозначения

Составил
	государственный инспектор	
				
(подпись, Ф.И.О.)		(дата)