УТВЕРЖДЕНА
приказом Минэнерго России
от 13.06.2012 № 295
(в ред. Приказа Минэнерго России
от 07.07.2017 № 613)
ФОРМА
уведомления органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
о включении объекта топливно-энергетического комплекса в реестр объектов топливно-энергетического комплекса (изменении сведений об объекте, содержащихся в реестре объектов топливно-энергетического комплекса, исключении объекта из реестра объектов топливно-энергетического комплекса)
«		»		20		г.	

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
просит включить объект топливно-энергетического комплекса

(указывается наименование категорированного объекта)
в реестр объектов топливно-энергетического комплекса (изменить сведения об объекте, содержащиеся в реестре объектов топливно-энергетического комплекса *, исключить объект из реестра объектов топливно-энергетического комплекса).
1	Порядковый (реестровый) номер категорированного объекта **		
2	Дата внесения сведений о категорированном объекте в реестр объектов топливно-энергетического комплекса **		
3	Наименование категорированного объекта		
4	Сведения о юридическом лице (далее – ЮЛ) или физическом лице (далее ФЛ), в том числе индивидуальном предпринимателе (далее – ИП), владеющих на праве собственности или ином законном основании категорированным объектом		
4.1	Полное наименование		
4.2	Сокращенное наименование (если имеется)		
4.3	Организационно-правовая форма для ЮЛ/фамилия, имя, отчество ФЛ, в том числе ИП		
4.4	Адрес (место нахождения) ЮЛ/место жительства ФЛ, в том числе ИП		
4.5	Дата и номер государственной регистрации ЮЛ/ИП		
5	Сведения о производимом и (или) реализуемом категорированным объектом товаре (работе, услуге)		
5.1	Наименование товара (работы, услуги)		
5.2	Код по общероссийским классификаторам/
ТНВЭД ТС		
6	Сведения о категории опасности категорированного объекта		
6.1	Категория опасности категорированного объекта		
6.2	Дата присвоения категории опасности		
7	Адрес категорированного объекта (при отсутствии адреса – географические координаты места нахождения категорированного объекта)		

(должность уполномоченного лица органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации)		(подпись и расшифровка подписи уполномоченного лица органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации)