Приложение
к Порядку проведения аттестации специалистов в области сохранения объектов культурного наследия 
(за исключением спасательных археологических полевых работ), 
в области реставрации иных культурных ценностей
(в ред. Приказа Минкультуры России
от 28.07.2023 № 2263)
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
В Департамент государственной охраны культурного наследия Минкультуры России
(в Аттестационную комиссию Минкультуры России 
по аттестации специалистов в области сохранения объектов культурного наследия (за исключением спасательных археологических полевых работ), 
в области реставрации иных культурных ценностей)
от  

Фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя на аттестацию
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ АТТЕСТАЦИИ
Прошу аттестовать меня в качестве специалиста в области сохранения объектов культурного наследия (за исключением спасательных археологических полевых работ), 
в области реставрации иных культурных ценностей по специальности:

квалификационная категория:

О себе сообщаю:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

2. Дата рождения:

3. Паспортные данные:
Серия		номер		
дата выдачи  

кем выдан

код подразделения  

4. СНИЛС  

5. Сведения об образовании (наименование образовательного учреждения, специальность, квалификация):

номер документа и дата его выдачи  

6. Место жительства (индекс, адрес):

7. Почтовый адрес для направления соответствующего решения о рассмотрении заявления (индекс, адрес):

8. Место работы (наименование организации, адрес, телефон):

9. Наличие опыта работы (стаж по заявленной специальности):

10. Сведения о дополнительном профессиональном образовании:

11. Сведения о ранее присвоенной квалификационной категории:

12. Список работ, выполненных на объектах культурного наследия, или перечень отреставрированных при участии или под руководством соискателя иных  культурных  ценностей – реставрационные паспорта (для высшей, первой, второй квалификационных категорий):

13. Контактный телефон, электронная почта (при наличии):

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
дата заявления:		.		.		г.;	
подпись заявителя:  	;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):  	.

дата подписания:		.		.		г.;	

подпись заявителя:  	;