Приложение № 20
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФНС России
от 23.05.2012 № ММВ-7-2/348@
(в ред. Приказа ФНС России
от 11.03.2015 № ММВ-7-2/99@)
Федеральная налоговая служба
Заявление
о переоформлении лицензии в связи с изменением
перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, ИНН)
в соответствии с частью 1, 9 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности” просит переоформить лицензию

	на осуществление деятельности	
(дата, номер лицензии)		
	,
(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности)
в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
Сведения о работах, услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать

(вид работ, услуг)
Сведения о работах, услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается

(вид работ, услуг)
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении новых работ, оказании новых услуг  

(указывается в соответствии с положением о лицензировании конкретного вида деятельности)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии  

(наименование, номер, дата документа)
Приложение согласно описи.
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, И.О.*)	
М.П.