Приложение № 4
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФНС России
от 23.05.2012 № ММВ-7-2/348@
(в ред. Приказа ФНС России
от 11.03.2015 № ММВ-7-2/99@)
Федеральная налоговая служба
Заявление
о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией юридического лица

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица)
в соответствии с частью 1, 5 *, 6 ** статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности” просит переоформить лицензию

	на осуществление деятельности	
(дата, номер лицензии)		
	,
(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
в связи с реорганизацией юридического лица в форме  	.

Место нахождения:  
(адрес местонахождения юридического лица)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
ОГРН:  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:  

(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ)
Номер телефона:  

Адрес электронной почты:  

ИНН:  
(идентификационный номер налогоплательщика)
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе:

(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ)
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц  

(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии  

(наименование, номер, дата документа)
Приложение согласно описи.
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, И.О.***)	
М.П.