Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФНС России
от 23.05.2012 № ММВ-7-2/348@
(в ред. Приказа ФНС России
от 11.03.2015 № ММВ-7-2/99@)
Федеральная налоговая служба
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество *
индивидуального предпринимателя, ИНН)
в соответствии с частью 1 статьи 17 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности” просит предоставить дубликат лицензии

	на осуществление деятельности	
(дата, номер лицензии)		
	,
(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
в связи с ее  	.
(причина предоставления дубликата лицензии)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии  

(наименование, номер, дата документа)
Приложение согласно описи.
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, И.О.*)	
М.П.