Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФНС России
от 23.05.2012 № ММВ-7-2/348@
(в ред. Приказа ФНС России
от 11.03.2015 № ММВ-7-2/99@)
Федеральная налоговая служба
Заявление
о предоставлении лицензии

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество *
индивидуального предпринимателя)
в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности” просит предоставить лицензию на осуществление  	.
(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
Место нахождения:  
(адрес местонахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ)
ОГРН (ОГРНИП):  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:  

(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ)
Номер телефона:  

Адрес электронной почты:  

ИНН:  
(идентификационный номер налогоплательщика)
Данные документа о постановке юридического лица (индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе:  

(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины  

(наименование, номер, дата документа)
Реквизиты документов, перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, – в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг”*

(наименование, номер, дата документа и наименование органа (организации), выдавшего документ)
Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной форме:

(да/нет)
Приложение согласно описи.
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, И.О.*)	
М.П.