Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФНС России
от 23.05.2012 № ММВ-7-2/348@
Федеральная налоговая служба
Заявление
о предоставлении копии лицензии

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество *
индивидуального предпринимателя, ИНН)
в соответствии с частью 4 статьи 17 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности” просит предоставить копию лицензии

	на осуществление деятельности	
(дата, номер лицензии)		
	.
(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, И.О.*)	
М.П.