Приложение № 19
УТВЕРЖДЕНА
приказом ФНС России
от 23.05.2012 № ММВ-7-2/348@
Выписка
из реестра лицензий
1	Наименование лицензирующего органа		
2	Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица		
3	Фамилия, имя и отчество * индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность, адрес его места жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя		
4	Идентификационный номер налогоплательщика		
5	Лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности		
6	Номер и дата регистрации лицензии		
7	Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии		
8	Даты внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате		
9	Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи)		
10	Основание и дата прекращения действия лицензии		
11	Основания и даты проведения проверок лицензиата и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок		
12	Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиата		
13	Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензии и реквизиты таких решений		
14	Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензии и реквизиты таких решений		

(должность, классный чин)		(подпись)		(фамилия, И.О.*)