Приложение
Утверждена 
постановлением Правления 
Пенсионного фонда
Российской Федерации
от 11.05.2012 № 113п
(в ред. Постановления Правления ПФ РФ
от 15.05.2014 № 119п)
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, принявшего настоящее решение)
РЕШЕНИЕ ОБ УТОЧНЕНИИ ОСНОВАНИЯ, ТИПА И ПРИНАДЛЕЖНОСТИ
ПЛАТЕЖА, ОТЧЕТНОГО (РАСЧЕТНОГО) ПЕРИОДА ИЛИ СТАТУСА ПЛАТЕЛЬЩИКА
СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ №		
В соответствии с частью 11 статьи 18 Федерального закона от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” и на основании заявления плательщика страховых взносов

(ИНН, КПП, наименование организации или фамилия, имя, отчество физического лица)
вх. №		от “		”		20		г.	
(входящие номер и дата, присвоенные территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации, принявшего настоящее решение)

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,
принявшего настоящее решение)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, принявшего настоящее решение)

(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,
принявшего настоящее решение)
РЕШИЛ:
произвести уточнение основания, типа и принадлежности платежа, отчетного (расчетного) периода или статуса плательщика страховых взносов в платежном документе (поручении) на уплату (перечисление) страховых взносов, пеней, штрафов в государственные внебюджетные фонды.
1. Реквизиты платежного документа (поручения) на уплату (перечисление) страховых взносов, пеней, штрафов в государственные внебюджетные фонды:
Наименование документа		Номер		Дата		Статус плательщика		

Наименование		ИНН
плательщика		КПП
плательщика		

Дата списания денежных средств со счета плательщика		ИНН
получателя		КПП
получателя		

КБК		Основание платежа		

Отчетный (расчетный) период		Тип платежа		Сумма документа (руб.)		
Дата зачисления денежных средств на счет Федерального казначейства  

2. Уточненные реквизиты платежного документа (поручения) на уплату (перечисление) страховых взносов, пеней, штрафов в государственные внебюджетные фонды *:
ИНН плательщика		КПП плательщика		Статус плательщика		
Отчетный (расчетный)
КБК		Основание платежа		период		

Тип платежа		

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, принявшего настоящее решение				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
“		”		20		г.