Приложение N 5. Выписка из решения (о привлечении к ответственности за совершение правонарушения/об отказе в привлечении к ответственности за совершение правонарушения) в части непринятия к зачету расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Место штампа

территориального органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации

Выписка

из решения (о привлечении к ответственности за совершение

правонарушения/об отказе в привлечении к ответственности

за совершение правонарушения) в части непринятия к зачету

расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному

социальному страхованию от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний

от _______________

(дата)

___________________________________________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

рассмотрев акт __________________________________ проверки по обязательному

(выездной/камеральной)

социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний от ___________ N ____ страхователя

(дата)

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Вынес решение от _________ N ____ (о привлечении к ответственности за

совершение правонарушения/об отказе в привлечении к ответственности за

совершение правонарушения) в части непринятия к зачету расходов на выплату

страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию от

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, в сумме

_____ руб. _____ коп., в том числе:

за период ____________ _________________ руб. ___ коп.,

за период ____________ _________________ руб. ___ коп.

Приложение: информация на ______ листах.

Подпись должностного лица, проводившего проверку:

_________________________ ____________________ ____________________________

(Ф.И.О.) (должность) (подпись)

Подпись должностного лица, получившего выписку:

_________________________ ____________________ ____________________________

(Ф.И.О.) (должность) (подпись)