Приложение № 5
к письму от  

№  

Место штампа
территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
Выписка
из решения (о привлечении к ответственности за совершение
правонарушения/об отказе в привлечении к ответственности
за совершение правонарушения) в части непринятия к зачету расходов
на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному
страхованию от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний
от  
(дата)

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа
Фонда социального страхования Российской Федерации)

(Ф.И.О.)
рассмотрев акт  	проверки по обязательному социальному страхованию
(выездной/камеральной)
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

от		№		страхователя	
(дата)

(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
ИНН													
КПП													

Вынес решение от		№		(о привлечении к ответственности	
за совершение правонарушения/об отказе в привлечении к ответственности за совершение правонарушения) в части непринятия к зачету расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний, в сумме		руб.		коп., в том числе:	

за период				руб.		коп.	
за период				руб.		коп.	

Приложение: информация на		листах	
Подпись должностного лица, проводившего проверку:
					
(Ф.И.О.)		(должность)		(подпись)	
Подпись должностного лица, получившего выписку:
					
(Ф.И.О.)		(должность)		(подпись)